SOCIETA' ITALIANA di PSICHIATRIA
Sezione Veneta
PSIVE

 

Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana

 

La psichiatria italiana esce da una fase storica che pare caratterizzata dal raggiungimento di alcuni obiettivi che possono considerarsi oggi in alcuni casi raggiunti, e in rapporto ai quali anche le situazioni più arretrate hanno compiuto, in rapporto con la stagione dei progetti obiettivo, significativi passi in avanti:
- progressiva diffusione in tutto il paese del modello di psichiatria di comunità;
- parallela realizzazione in tutto il paese di servizi psichiatrici territoriali;
- affermazione dei valori etici nella prassi psichiatrica;
- valorizzazione degli aspetti gestionali/organizzativi e di management dell’assistenza psichiatrica attraverso l’aziendalizzazione dei sistemi sanitari;
- aggregazione contro le proposte di cambiamento e di sovvertimento dei principi della Legge 180 e mobilitazione per la difesa dei valori della riforma.

Il conseguimento di questi obiettivi apre una nuova fase propone nuovi problemi, che bisogna in primo luogo identificare in modo preciso, e rende necessarie una riflessione sul ruolo dello psichiatra nella società attuale e una visione più articolata della professione e della disciplina, che da un lato ci permetta di “saper interpretare l’etica del tempo” e dall’altro di essere interlocutori rispetto ai problemi, senza alimentare illusioni riduzionistiche: per problemi complessi non è possibile individuare soluzioni semplici.
Esiste in particolare oggi, a nostro parere, un rischio concreto di massificazione degli psichiatri, una crisi di motivazione e di vocazione e una parcellizzazione del campo disciplinare, che ci paiono in buona misura riconducibili a fattori:


a. sociali: il contesto attuale tende a dividere(grossolanamente) i disturbi psichiatrici tra quelli che si correlano a problemi comportamentali con ricadute sociali (problemi di cui alcuni si sono occupati, ma che vengono nel migliore dei casi ignorati o nel peggiore scotomizzati dalla maggior parte di noi, quali quelli delle persone senza fissa dimora, della popolazione carceraria, della popolazione dei quartieri socialmente deprivati), e quelli che non implicano queste difficoltà, correlati ai bisogni di cittadini portatori di disturbi psichiatrici (più o meno gravi), ma capaci di una contrattualità, che possono porre problemi di libera scelta rispetto ai curanti e alle cure, con tutte le conseguenze possibili a livello di flussi economici e di risorse a disposizione dei servizi. Ciò determina una delegittimazione della visione della psichiatria territoriale come risposta complessiva ai problemi di salute mentale di un dato territorio (diventa difficile una psichiatria di comunità dove non c’è comunità) e come agenzia di trasformazione e cambiamento delle modalità relazionali umane, con la garanzia di uno spazio di cittadinanza anche per la fascia debole dei pazienti psichiatrici gravi. Una psichiatria che è sempre meno applicazione operativa di indirizzi scientifici, culturali, umanitari e di promozione sociale, specie laddove parliamo del delicato interfaccia che noi chiamiamo diritto alla cittadinanza, rischia di interessare a pochi perché i soggetti coinvolti sono politicamente deboli ed economicamente marginali. Il servizio psichiatrico pubblico, poi, oggi si vede attribuire soprattutto in questo contesto non tanto un mandato di controllo sociale nel senso vetero-manicomiale, ma l’obbligo della garanzia della comunità verso il paziente in senso lato. Tale garanzia si declina nel dover prevedere/prevenire suicidi, atti aggressivi inspiegabili, omicidi efferati, comportamenti perversi; e in una necessità di intervento nei luoghi in cui questi problemi oggi tendono a concentrarsi, Ospedale Psichiatrico Giudiziario, carcere, centri di accoglienza per persone senza dimora. Ed è quindi possibile che già oggi questi luoghi, fisici ma anche mentali, debbano essere collocati tra i punti focali sia della professione, sia dell’organizzazione delle risposte di cura.

b. interni ai rapporti tra professionisti: esiste, storicamente, una linea di divaricazione in seno alla psichiatria che necessita di essere contrastata, ed è quella, che parrebbe in questa fase ritornare ad accentuarsi, tra una minoranza di psichiatri impegnati nell’elaborazione di teorie senza prassi (ad esempio sofisticati modelli biologici e farmacologici non applicabili nella pratica quotidiana), quelli che pensano, scrivono, dicono, e la maggioranza degli psichiatri impegnati quotidianamente nella costruzione di prassi spesso senza teorie (per molti osservatori il limite della psichiatria di comunità secondo il modello italiano), quelli che fanno, ma, appunto, si limitano a fare. In realtà, sappiamo invece che la psichiatria consiste in un’arte nobile, che richiede una complessa strumentazione di conoscenze che vanno necessariamente e costantemente aggiornate. E la consapevolezza di tutti gli psichiatri, in qualunque situazione si trovino a operare, dovrebbe essere quella di stare dentro un punto di vista sull'uomo o meglio sull'umano, compreso attraverso la sue manifestazioni più dolorose e attento a non dissociare mai, come patrimonio metodologico, chi guarda da chi è guardato. Uno dei motivi di base del sapere psichiatrico è il fatto di poter cogliere la prospettiva della mente da un punto di vista unico e irripetibile. Ma la stessa mente assume fisionomie diverse, evolutive, si costruisce intorno a spiegazioni sempre più articolate, tali per cui i tradizionali filoni ermeneutici sembrano fermarsi al confine di molti fenomeni. È un sapere dove costantemente possono mescolarsi tradizione e innovazione, e quindi l'iniziazione formativa alla scoperta e il dibattito devono guardare all'una e all'altra.

c. interni alla disciplina: la tendenza alla frammentazione già richiamata che investe insieme al nostro operare anche la nostra disciplina appare oggi legata anche ad elementi più oggettivi. La forte pressione sociale che ci impone di confrontarci con aree di confine finora rimosse, che si collocano su versanti diversi della psichiatria di comunità, diversi rispetto a come l’abbiamo forse riduttivamente interpretata in questi primi venticinque anni (adolescenza, terza età, neurologia, medicina generale ed altre specializzazioni, tossicodipendenza, criminologia ecc.) ci spinge a chiederci se l’identità dello psichiatra può ancora essere considerata un’identità unitaria, determinata da un insieme unitario di competenze tecniche, di capacità relazionali ed umane e di competenze organizzative, che trovano una delle loro esemplificazioni nella psicoterapia, pratica assai lontana dal riduzionismo tecnicistico (il “salto del curare”). O se invece non occorra prendere atto del prevalere di esigenze di identificazione in un modello di “tecnico”, lo “specialista di….”, con una inevitabile tendenza al riduzionismo, mentre la localizzazione delle pratiche favorisce a sua volta la creazione di “tecnici”, con competenze professionali specialistiche: lo psichiatra “psicofarmacologo”, lo psichiatra “psicoterapeuta”, lo psichiatra “delle tossicodipendenze”. Una tendenza, tra l’altro, che potrebbe in prospettiva ulteriormente accentuarsi, da un lato per i modelli di prevenzione che oggi vengono proposti agli psichiatri, fortemente caratterizzati da rischio di riduzionismo ed estranei ai principi della sanità pubblica.

d. generazionali: la formazione in tutte le professioni mediche è oggi fortemente condizionata da un sapere globale e globalizzato (tendenza verso EBM, MedLine, ecc.), oltre che dal dibattito interno sui modelli e le pratiche e dalle esperienze pratiche locali, molto specifiche e differenziate. I giovani psichiatri sembrano particolarmente esposti alla tentazione di rifugiarsi, in assenza di adeguati strumenti messi loro a disposizione dalla Società scientifica, in concetti e definizioni lontani dalla complessità e dall’incertezza che ha caratterizzato la crisi della psichiatria a partire dalla metà del secolo scorso (le linee guida potrebbero rappresentare in questo senso un rifugio rassicurante, ma insieme una trappola, se sfuggono al loro compito di rappresentare la complessità per limitarsi ad esplicitare l’ovvietà).

Fattori appartenenti a tutte e quattro queste aree contribuiscono così a determinare una linea di tendenza che vede oggi emergere in modo forte la distinzione tra tre identità e tre ambiti professionali:
- lo psichiatra della complessità, che tratta prevalentemente le psicosi gravi all’interno dei percorsi di cura del Dipartimento di Salute Mentale;
- lo psichiatra del controllo, che tratta prevalentemente i disturbi gravi di personalità, i pazienti con “doppia diagnosi”, i pazienti con disturbi da uso di sostanze, i pazienti immigrati, i pazienti in carcere e in OPG all’interno delle “aree di confine”, con le quali le pratiche del Dipartimento di Salute Mentale hanno spesso difficoltà a confrontarsi;
- lo psichiatra medico, che tratta soprattutto i disturbi depressivi e ansiosi in un contesto spesso poliambulatoriale o nella consultazione ospedaliera, secondo il modello tendenzialmente duale e privatistico (ambulatorio, Casa di Cura, ecc.) mutuato dalle altre specialità mediche e attraverso il ricorso a modelli che spesso solo apparentemente sono “specialistici” e “tecnologici”, ma in realtà sono fortemente a rischio di diventare semplicistici e riduttivi (“alta psicofarmacologia”).

L’alternativa che sembra porsi è dunque quella tra un’identità dello psichiatra fondata sull’accettazione della convivenza di molteplici identità possibili (molteplicità possibile), e il tentativo di imporre un modello “specialistico” di psichiatra (psicofarmacologo, psicoterapeuta, psichiatra sociale) egemone su tutti gli altri (integrazione impossibile), che si tradurrebbe fatalmente in una riduzione della molteplicità dei saperi e delle pratiche nella loro parcellizzazione. La ricerca di unitarietà volta a contrastare la spinta verso la parcellizzazione, contemporaneamente dovuta a elementi interni ed esterni alla disciplina, che trova ulteriore alimento nell’esigenza di pratiche locali “forti” per contrastare le tendenze globalistiche imperanti delle teorie, potrebbe allora essere individuata nella definizione di un tema prevalente per i prossimi anni (lo stigma, l’etica, i diritti dei pazienti, il confronto tra psichiatria e salute mentale esaminato nei suoi aspetti scientifici, etici ed organizzativi). Una soluzione che viene ventilata, poi, è lo spostamento d’accento da un modello che potrebbe essere sbrigativamente identificato con quello della psichiatria, a un altro modello, che potrebbe essere definito altrettanto schematicamente della salute mentale, all’interno del quale un’identità forte e tendenzialmente unitaria dello psichiatra potrebbe avere la possibilità di esplicitarsi di volta in volta in una maggior accentuazione della operatività sul territorio, nel rapporto con la medicina o nel confronto necessariamente dialettico con le agenzie del controllo sociale (carcere, OPG, ecc.) e con le altre aree del sapere medico impegnate su questo fronte (SerT).
La necessità di tale passaggio non appare però scontata, né auspicata in modo unanime. La psichiatria, infatti, è cosa degli psichiatri, mentre alla tutela della salute mentale contribuiscono anche gli psichiatri, che non sono però certo attori esclusivi né necessariamente di primo piano. E’ poi certo che gli psichiatri debbano inevitabilmente avvicinarsi alle aree di confine? La società propone dei bisogni di salute mentale e chiede ai professionisti di occuparsene. Ma ciò determina in essi l’emergere di dubbi non trascurabili: tutti possono essere curati? Il grande potere della cura (il grande valore della terapia) del quale lo psichiatra dispone all’interno della propria area di pertinenza intesa in senso stretto, può soccorrerci anche nel momento in cui apriamo il confronto anche con le aree di confine? In quelle aree, e di fronte a fenomeni così lontani dalla psicopatologia classica e molto più vicini semmai al comportamento sociale, lo psichiatra interviene per curare o solo per proporsi come uno degli interlocutori nella discussione sui fenomeni sociali complessi e sulla loro gestione?
Le due posizioni sembrano quindi poter essere esplicitate in questi termini. Da un lato, l’idea è che occorra aprirsi a tutti i bisogni di salute mentale del territorio e andare verso un’”espansione del DSM”; dall’altro si ritiene che il problema della marginalità e della devianza non appartenga in toto alla psichiatria, anche se oggi da più parti si assiste al ritorno di una richiesta di assorbimento e gestione onnicomprensiva dei problemi.
Una terza ipotesi muove dalla consapevolezza che la psichiatria incontrerà tutto ciò che la società produrrà attraverso i modelli di malattie che convenzionalmente verranno riconosciuti, e non potrà quindi essere lei a definire il proprio campo di pertinenza, ma dovrà in buona misura subirlo, come storicamente è sempre avvenuto. La risposta a questi nuovi impegni, e quindi il compito di una società scientifica, potrebbe essere allora quello di un forte richiamo alla storia della disciplina e all’individuazione, al suo interno, di punti di forza (il rapporto con fenomenologia, psicoanalisi, scienze umane), e la ricerca di un adeguato equilibrio tra questi elementi e il rapporto con le altre neuroscienze e soprattutto con la pratica della deistituzionalizzazione come elemento fondante e vettore costante della costruzione del proprio significato. Gli psichiatri dovrebbero essere capaci, forti del loro patrimonio teorico, di affrontare i nuovi problemi, consapevoli di non avere soluzioni riduzionistiche, e di effettuare un recupero del patrimonio storico della nostra professione e delle nostre istituzioni, soprattutto a fronte di trasformazioni derivate dal dibattito interno sulle pratiche e sui modelli e dai movimenti culturali e sociali complessivi della modernità, che si espliciti in particolare in alcuni passaggi:
- lotta al riduzionismo culturale e valorizzazione del modello dell’integrazione come qualità scientifica e professionale;
- conferma della disciplina come fondata su un insieme di saperi ed esperienze complesse e di complessa integrazione;
- rivitalizzazione dei valori di sanità pubblica propri della riforma che, rapportati al presente, possano rappresentare uno strumento essenziale per affrontarlo;
- necessità di una maggiore indipendenza nella formazione e nella ricerca, allo scopo di evitare ogni rischio di conflitto di interessi.

2. Alcuni Problemi particolari

Ciò premesso a proposito della fase attuale della identità dello psichiatra in rapporto alla nostra disciplina e alle nostre istituzioni, desideriamo richiamare, in modo certamente tutt’altro che esaustivo, alcuni nodi problematici particolari.

a. Il DSM

In questo contesto complessivo, la discussione non poteva non investire alcuni aspetti particolare della pratica psichiatrica odierna, a partire dal suo principale strumento, il DSM, la sua possibilità e il senso del suo essere “servizio pubblico”, il suo rapporto con la rete dei servizi e la rete sociale, l’appropriatezza dei suoi interventi, i fenomeni di “nuova istituzionalizzazione”, la “clinical governance“ in rapporto con i rischi di aziendalismo esasperato, burocratismo e opportunismo. Tra questi problemi, ci pare centrale l’esigenza di una definizione e documentazione di modalità appropriate ed omogenee di integrazione di interventi sanitari e interventi sociali in quella che definiamo la Presa in Carico Intensiva Territoriale. In secondo luogo, ci pare indispensabile che tra le pratiche del DSM il trattamento a lungo termine dei pazienti più gravi, affetti dai disturbi mentali più persistenti e disabilitanti, siano prioritariamente tutelate dalla riduzione delle risorse sanitarie e da una crescente ambiguità sulle responsabilità relative al soddisfacimento dei bisogni macrosociali delle persone affette da disturbi mentali, in relazione al rimpallo di responsabilità tra ASL ed enti locali, nel corso del quale i bisogni del nostro paziente rischiano di restare nel mezzo. Queste pratiche, che comprendono un insieme di interventi finalizzati alla risocializzazione e al recupero dei diritti di cittadinanza, sono quelle che i servizi psichiatrici hanno offerto e offrono con maggiore continuità e competenza dopo la legge di riforma. Per garantirne la realizzazione continuativa è forse possibile pensare oggi a protocolli di integrazione a livello regionale, locale, cittadino. All’interno del DSM, si avverte poi l’esigenza di una maggiore enfasi sulla centralità del Centro di Salute Mentale, sempre più titolare delle principali funzioni dell’assistenza psichiatrica sul territorio in particolare come risposta “forte” e continuativa ai bisogni dei pazienti più gravi e a maggior grado di disabilità (Centro di Salute Mentale correlato funzionalmente e logisticamente alla funzione semiresidenziale/Day Hospital “territoriale” e a una certa tipologia di funzione residenziale/Residenza a Trattamento Intensivo (emerge un’esigenza di posti letto residenziali intensivi correlati alle attività diurne del CSM, per la gestione temporanea delle urgenze/crisi in rapporto con l’ipotesi del Centro di Salute Mentale sulle 24 ore). Un’altra necessità sembra essere oggi una più accurata riflessione sulle Strutture Residenziali, che devono essere caratterizzate per tipologie e per capacità di risposta a bisogni diversificati (a trattamento intensivo, come risposta prevalentemente sanitaria/clinica per brevi periodi; a trattamento protratto, come risposta riabilitativa strutturata a medio- e lungo- termine; di tipo socio-assistenziale, finalizzate al recupero del diritto di cittadinanza, e quindi “anche” luoghi di vita o comunque luoghi ove trascorrere periodi molto prolungati della propria vita, con un profilo assistenziale non “dedicato”, ma proveniente dalle pratiche “ordinarie” del CSM di competenza). E, ancora, quella di un’attribuzione delle risorse deve essere ridefinita sul piano della tipologia e della risposta, per ciascun territorio a seconda di parametri predeterminati e “trasparenti”, possibilmente omogenei a livello regionale/nazionale (una versione più completa ed approfondita quindi degli standard del P.O. Salute Mentale).

b. Il problema dell’equità nell’accesso ai servizi e nell’allocazione delle risorse.

Il mandato della psichiatria è quello di avere attenzione per tutti i problemi di salute mentale, rispondendo alle caratteristiche di equità e di universalismo nell’accesso alle prestazioni che vogliamo che continuino sempre a caratterizzare il sistema sanitario, saldamente ancorata al carattere di universalità, equità e uguaglianza nel diritto ad accedere all’assistenza sanitaria che è alla base della legge 833, e quindi attenta a evitare che esso possa mai essere, neppure indirettamente, condizionato da caratteristiche fondate sul censo del fruitore o sulla più o meno felice rappresentazione e immagine sociale dei diversi soggetti e dei diritti da questi esigiti. Ma sappia anche privilegiare i bisogni di chi è più grave, e quindi ha più bisogni, e spesso un minor grado di contrattualità, soprattutto quando è privo di una famiglia, economicamente svantaggiato, e quando presenta una molteplicità di problemi. In secondo luogo per la necessità di fornire lo stesso livello di sostegno e di aiuto in tutto il territorio nazionale, superando le differenze di offerta, tra una regione e l’altra e, nei casi in cui la programmazione regionale è stata carente, tra un DSM e l’altro e addirittura dentro ai singoli DSM, che sono emerse nelle esperienze più recenti. La pesante spinta alla regionalizzazione dei sistemi sanitatari che costituisce uno dei punti importanti della riforma costituzionale in discussione in questi giorni finisce, da questo punto di vista, per costituire elemento di preoccupazione, specie alla luce dell’esperienza degli anni intercorsi tra l’impostazione volutamente lacunosa perché regionalista della legislazione del ’78 e il ribaltamento d’impostazione realizzato, alla metà degli anni ’90, con i progetti obiettivo e la produzione legislativa cogente in tema di residuo manicomiale, a seguito di un’amara ma realistica valutazione delle titubanze, dei ritardi, dei problemi, e soprattutto delle disomogeneità e delle mancanze di equità che si erano determinate. Ma l’accesso ai servizi dovrà essere realizzato, anche, nel senso di una capacità di articolare i propri interventi in rapporto alle reali necessità e alla loro evoluzione, di offrire una gamma diversificata di spazi di cura e di sostegno, e una gamma diversificata di opportunità riabilitative in grado di incontrare le inclinazioni e le capacità caratteristiche di ciascuno. Abbiamo cioè bisogno di risposte meglio articolate e diversificate nei campi dell’intervento territoriale, e occorre a questo come ad altri propositi saper evitare irrigidimenti che non tengano conto delle diverse specificità, ma anche saper immaginare risposte diverse per bisogni diversi.

c. il rapporto con la medicina generale

Si avverte da tempo l’esigenza di una definizione e documentazione di modalità appropriate ed omogenee di integrazione stabile e continuativa tra Dipartimenti di Salute Mentale e Medicina Generale, allo scopo di verificare la fattibilità di modelli “a rete” locali, che consentano:
- un rapporto costante tra aree dipartimentali di salute mentale e nuclei per le cure primarie, per favorire la diagnosi e il trattamento tempestivo ed efficace di disturbi ansiosi e depressivi di piccola e media gravità, lasciando la presa in carico continuativa di questi pazienti al medico di medicina generale. È ovviamente necessaria una informazione più approfondita al sistema della medicina generale sulla offerta delle funzioni e sulle strutture del Dipartimento di Salute Mentale, con particolare attenzione ai temi della accessibilità e della distribuzione periferica delle strutture volte alla tutela della salute mentale (centri di salute mentale, centri diurni e day hospital, residenzialità, attività per l’emergenza/urgenza, reparti ospedalieri per acuti, centri/ambulatori di II° livello, strutture di ricovero private convenzionate, attività del privato sociale e del volontariato);
- una sperimentazione congiunta e condivisa tra Dipartimento di Salute Mentale e sistema della Medicina Generale su nuovi modelli di prevenzione in salute mentale (riconoscimento precoce e trattamento precoce dei disturbi psicotici, sperimentazione di modelli di trattamento precoce non farmacologico di disturbi emotivi o di disturbi ansiosi e depressivi “sotto soglia”)
- un sistema di segnalazioni tempestivo ed efficace che consenta ai due sistemi di confrontarsi sui casi non conosciuti e difficili da avvicinare con i metodi tradizionali in uso nei servizi psichiatrici pubblici (comportamento parasuicidario in adolescenza, disturbi del comportamento alimentare, gravi depressioni del puerperio, aggressività e violenza domestica, ecc.).

d. le pratiche senza consenso: ASO e TSO

L’enfasi recentemente posta sugli aspetti di controllo impliciti nell’operare psichiatrico ha determinato una maggior attenzione al tema del Trattamento sanitario Obbligatorio (TSO) psichiatrico. L’esigenza di affrontarlo ed operare un tentativo di ragionevole equilibrio tra i molteplici diritti in campo ci impone innanzitutto una più chiara conoscenza e standardizzazione del fenomeno, che passi attraverso la definizione e la documentazione in tutte le regioni italiane delle procedure volte all’accertamento sanitario senza consenso e al trattamento senza consenso secondo le linee guida emanate dal Ministero della Salute e dalla Società Italiana di Psichiatria. La documentazione delle pratiche senza consenso (almeno i TSO) sembra necessaria, per poter correlare il numero dei trattamenti senza consenso alla popolazione servita, ai pazienti in carico, ai gruppi target di pazienti assistiti e soprattutto alla offerta di funzioni e di strutture del DSM e alla allocazione di risorse per la tutela della salute mentale in ogni singola regione italiana, e per affrontare il problema dei pochissimi casi, ma presenti, in cui si pone il dilemma difficile soprattutto dal punto di vista etico – deontologico oltre che giuridico, di interventi prolungati in carenza di consenso.

e. La contenzione

Una psichiatria che sceglie come elemento caratterizzante quello della difesa dei diritti del paziente e del cittadino non può permettersi di legarlo a cuor leggero, e deve porsi la riduzione e abolizione della contenzione come obiettivo assolutamente prioritario. Si avverte quindi l’esigenza di una definizione e documentazione in tutte le regioni italiane di procedure volte alla riduzione delle contenzioni fisiche dei pazienti all’interno delle strutture ospedaliere e residenziali, al miglioramento della sicurezza e del confort ambientale delle strutture ospedaliere e residenziali anche ai sensi della Legge 626 e al miglioramento della qualità professionale, della competenza e delle attitudini degli operatori nei confronti degli eventi critici, con particolare riferimento alle strutture dedicate all’emergenza psichiatrica. La contenzione fisica e farmacologica rappresentano mezzi estremi da utilizzare in casi eccezionali; occorre però confrontarci sul fatto che, in particolare, la contenzione fisica si collochi, in quanto facente parte dell'obbligazione dei mezzi da utilizzare - a certe condizioni e parametri ben precisi - all'interno di un trattamento sanitario, oppure sia un atto che non compete allo psichiatra ed alla psichiatria, ma a chi tutela l'ordine pubblico.

f. OPG e carceri

A ciascuno è evidente che la quantità di persone che portano bisogni relativi alle manifestazioni di disagio , conflitto e carenze è in notevole crescita e sta assumendo fisionomie sempre diverse. Soggetti sempre più numerosi e dalla fisionomia sociale sempre meno definibile sono gli "innaturali destinatari” dell'intervento psichiatrico, che in molti casi sembra restare l'unico intervento in favore di persone che sono, come categorie, in esponenziale crescita e sembrano destinate a raggiungere numeri rilevanti in rapporto con una maggiore conflittualità sociale e con un atteggiamento legislativo dichiaratamente meno tollerante e flessibile. A fronte dell’aprirsi di questa nuova domanda e della sua crescita, l'attuale organizzazione dei DSM non appare funzionale a dare risposta. Se se ne vuole occupare, deve ripensarsi in termini di risorse qualitative (urgenza, TSO, interfaccia con le forze dell’ordine) e quantitative (carceri, homeless...), oppure il DSM seguirà l'alternativa di ribadire sempre più decisamente una esclusività e una specificità psichiatrica (identificabile con la psicopatologia "classica"), che è però indubbiamente oggi consente di recare soccorso a una parte selezionata del disagio mentale. Più in particolare, il problema del superamento, peraltro auspicabile, degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari rischia di investire i nostri DSM, senza la possibilità di un’adeguata riflessione e dell’avvio di buone pratiche al loro interno che permettano, tra l’altro, di cogestire questo passaggio di rilevanza storica ponendo anche le proprie esigenze e di non subire soltanto decisioni altrui. Una serie di nodi irrisolti, la cui risoluzione pare delinearsi allora come indispensabile, sono: a) il coinvolgimento istituzionale da parte delle Amministrazioni Regionali dei Dipartimenti di Salute Mentale di riferimento territoriale; b) la realizzazione di programmi sperimentali di gestione territoriale/residenziale dei pazienti con la possibilità di attivare almeno una sperimentazione pilota per regione; c) la correlazione di un apposito gruppo di lavoro della SIP con la Commissione del Ministero della Giustizia, costituita da Direttori di OPG e da alcuni Direttori di DSM; d) la definizione e documentazione di programmi volti alla promozione e alla tutela della salute mentale della popolazione carceraria. Questa materia richiama il lavoro svolto dalla Commissione congiunta della S.I.P. - SIMLA ( Medicina Legale ) e SIC ( Criminologia ) in relazione alla Commissione Nordio ed alla Riforma del Codice Penale, che sembra ricevere in questi mesi nuova linfa e ha richiamato, tra l’altro, l’esigenza di una sostituzione dell'ambiguo ed amorfo concetto di pericolosità sociale con quello di " bisogno di trattamento " e la necessità di tenere conto della nota Sentenza della Corte Costituzionale del luglio 2003 e cominciare a sperimentare e discutere soluzioni per la psichiatria carceraria.

g. Le superspecializzazioni e le aree di confine

La parcellizzazione, in parte inevitabile, del campo disciplinare che abbiamo finora richiamato impone una riflessione sulla possibilità di pianificare e rendere operativi strumenti organizzativi che, senza mettere in discussione l’identità unitaria di chi opera in psichiatria e la natura inevitabilmente complessa della disciplina e del campo di intervento, consentano tuttavia una maggiore efficienza e un risparmio di risorse che possano essere altrove allocate. Tra questi, pensiamo centri/ambulatori “di II° livello”, da realizzarsi all’interno dell’offerta complessiva di funzioni e strutture del Dipartimento di Salute Mentale, in rapporto quindi con una vision capace di tener conto dell’eterogeneità dei problemi. Tali centri/ambulatori “di II° livello” potrebbero essere resi operativi, tenendo conto della quantità e della qualità dei bisogni specifici presentati nell’area territoriale di riferimento (per pazienti adolescenti in integrazione con NPI, per pazienti con DCA in integrazione con psicologia clinica e nutrizionisti, per pazienti con “doppia diagnosi” in integrazione con i servizi per le tossicodipendenze, ecc.), in collaborazione ed integrazione con le associazioni di volontariato, con il privato sociale e imprenditoriale, con l’Università ed essere realizzati con funzioni sovradistrettuali.

h. L’équipe e il rapporto con le altre figure professionali

L’équipe ha rappresentato nei primi vent’anni di vita dei servizi l’elemento centrale nella presa in carico di pazienti affetti da disturbi mentali gravi; la sua crisi attuale può essere ricondotta a cause molteplici, legate all’affermarsi dell’autonomia professionale e della specializzazione di competenze, alla necessità di rispondere a nuove funzioni di regia e responsabilità in relazione ad approcci multidisciplinari e trattamenti integrati, all’esigenza di un più stretto rapporto tra lavoro d'équipe e contratto terapeutico. Tutti questi fattori hanno determinato un successivo esaurirsi dei diversi cicli vitali attraversati dalle équipe in termini di storia, modelli, ideologie (da gruppo militante, a famiglia, a gruppo di pari, a gruppo operativo). I nuovi modelli organizzativi centrati sull’autonomia delle differenti figure professionale mettono in crisi lo storico modello dell’équipe costruito intorno a un territorio o subterritorio dato, ai pazienti gravi di quell’area e ai loro bisogni, e a spingere per costruire il lavoro più attorno all’operatore e alla sua identità professionale che non attorno a un autentico orientamento ai bisogni del paziente, molteplici ed eterogenei per caratteristiche, ma affrontabili solo con uno stile unitario e integrato di risposta. Dall’altro lato, l’emergere delle sottospecializzazioni e dell’esigenza d’inseguire il bisogno nell’eterogeneità delle sue espressioni finisce per minare l’identità dell’operatore e dello psichiatra di psichiatria di comunità: cosa ne rimarrà se andremo verso una psichiatria degli stati ansiosi, della depressione, delle psicosi, dei disturbi di personalità, con i loro correlati nel campo della criminologia e delle dipendenze, come ambiti disciplinari tra loro indipendenti nei luoghi, negli stili operativi, nelle tecnologie?

h. il rapporto pubblico/privato

Si avverte l’esigenza di una definizione e standardizzazione dei rapporti di integrazione tra i Dipartimenti di Salute Mentale e le strutture a gestione privata, autorizzate od accreditate (Case di Cura Private, strutture residenziali, strutture semiresidenziali o riabilitative): la “missione” del privato imprenditoriale e sociale va ricondotta in modo esplicito alla “missione” del DSM, che ha la responsabilità dell’intera gamma dei servizi disponibili ed è il garante della qualità degli interventi offerti, sia dai servizi del DSM che da quelli esterni accreditati. Va quindi ridiscusso e riformulato il ruolo “complementare” del Privato, sociale ed imprenditoriale, rispetto all’organizzazione ed alle strutture dei DSM, evitando duplicazioni di servizi essenziali del DSM e favorendo una logica di integrazione con le attività più carenti dei DSM stessi.

i. Il protagonismo dei pazienti e la rete sociale

La medicina in generale non costituisce più, oggi, un intervento tecnico sulla malattia da parte di un professionista della salute (attivo) su un soggetto sofferente (passivo). La situazione si è trasformata (consenso informato, alleanza terapeutica ecc.) coinvolgendo i diretti interessati; ciò determina processi di risoggettivazione e restituzione di diritti, ma anche, quand’è possibile, di responsabilità, e profonde trasformazioni del contratto di cura e del ruolo professionale. Questi processi investono la psichiatria e, in modo più significativo, il suo versante più spostato verso la riabilitazione, e ricollocano il suo paziente - oggi non solo portatore di bisogni ma anche risorsa all’interno del suo (e altrui) processo di cura - in una posizione che non ne fa solo l’oggetto di decisioni assunte nel chiuso della stanza “dell’équipe”, ma un interlocutore partecipe e, talora, dialettico. Si avverte quindi l’esigenza di programmi volti a favorire la partecipazione di cittadini, utenti e familiari, sia in forma individuale che associativa, alla pianificazione e alla valutazione dei programmi volti localmente alla tutela della salute mentale. Assistiamo a una fase caratterizzata da processi attraverso i quali la nascita di gruppi di autoaiuto tra i pazienti può favorire la diffusione dell'abitudine all’ascolto e all'aiuto reciproco, e fare di ciascun paziente una risorsa in più a disposizione dell’altro e del funzionamento complessivo, anziché un mero “carico di lavoro” per l’équipe. La restituzione di responsabilità e consapevolezza si traduce inoltre in una insistente richiesta d'informazione da parte di pazienti e familiari, ai quali il DSM deve rispondere, alla luce anche delle evidenze scientifiche emerse nel campo delle patologie gravi, dotandosi di efficaci strumenti di psicoeducazione.

l. Il rapporto con le neuroscienze

Scienza, culture, paradigmi, servizi, professionalità sono in movimento e per comprendere dove ci stiamo dirigendo occorre individuare un rapporto non ambiguo tra neuroscienze e psichiatria clinica, che eviti nichilismo e riduzionismo, allargamento/sconfinamento e competenza settoriale e riduttivista, ma tenga conto del superamento della separazione tra “organico“ e “funzionale“ (sulla base della quale è avvenuta all’inizio del secolo scorso e si è ripetuta alla fine degli anni ’60 la separazione tra neurologia e psichiatria, e tra mente e cervello). Sembra in particolare opportuna un riflessione realistica su prospettive e limiti dello sviluppo delle tecnologie, che si affacciano in modo seduttivo anche nel nostro settore (imaging funzionale, farmacogenomica…), in un’ottica che cerchi le risposte a partire dalla persona, i suoi vissuti e la necessità di conferire senso all’esperienza di malattia, e nella quale la sostenibilità per le tecniche non vada a discapito della possibilità di fare una psichiatria sufficientemente adeguata ai bisogni delle persone, disponendo comunque di operatori, tempi, competenze, risorse. E necessario operare perché la grande attenzione attuale verso le neuroscienze non escluda o limiti la ricerca in psicopatologia, la contaminazione culturale e speculativa tra psichiatria e scienze umanistiche e sociali, che rendono la nostra disciplina davvero “scientifica“, il lavoro sull’immagine sociale attuale e futura della/e malattia/e mentale/i, dei pazienti psichiatrici e degli psichiatri, e lo sforzo di andare oltre l’istituzione e la follia in essa rinchiusa e semplificata, oltre il territorio e la follia in esso confusa e mimetizzata.

m. la formazione specialistica

Lo scenario sociale nel quale la psichiatria dei nostri giorni si inserisce impone un ripensamento della scuola di specializzazione che non trascuri competenze di neuropsichiatria Infantile, neurologia, clinica medica, scienze umanistiche, psicoterapia, riabilitazione psicosociale, valutazione ed altro, tenendo conto anche del ciclo vitale e delle differenze tra generi. Molti dei problemi che si stanno evidenziando hanno a che fare con quella pluralità di anime e problemi irrisolti, emersi già fin dal momento della nascita della psichiatria: la psichiatria come scienza medica, scienza delle emozioni e come scienza del comportamento; il rapporto tra dimensione organizzativa e dimensione terapeutica, tra presa in carico dei problemi complessivi di salute mentale di una comunità e problemi determinati dall’incontro con il singolo paziente; il nodo della follia ragionante, o intermittente, e quindi tutte le incertezze impossibili da risolvere una volta per tutte intorno alla natura del soggetto, alla sua affidabilità o meno come interlocutore, al nodo della sua responsabilità. Altri problemi nascono invece dal crollo del manicomio, e dall’affermarsi della psichiatria di comunità: il problema del nuovo ruolo del medico in rapporto al gruppo degli altri operatori, e quello suo e di ciascun altro operatore in rapporto al paziente, innanzitutto; quello del rapporto, perciò, tra leadership e gerarchia all’interno dei gruppi; l’irrompere di temi rilevanti nel rapporto operatore-paziente, come il nodo dell’empatia, l’impegno infinitamente maggiore determinato dal confronto con la dimensione affettiva come strumento essenziale degli interventi; il ruolo di terzietà delle famiglie, in rapporto con la titolarità esclusiva del paziente nella riservatezza degli atti sanitari e nel contratto di cura da un lato, ma anche con il maggior grado di assunzione di responsabilità, di autentica partecipazione, e talvolta di fatica, loro richiesto dal permanere del paziente nella propria abitazione, talvolta anche per il trattamento intensivo di fasi di acuzie non tali però da imporre l’ospedalizzazione.

n. il rapporto coi mass media

L’assistenza psichiatrica, nata dal superamento delle mura del manicomio per la presa in carico prioritaria della patologia più grave, coinvolge direttamente solo quella fascia molto ristretta di cittadinanza legata al problema e isolata nella propria condizione di sofferenza personale o di accompagnamento della malattia, in misura tale da diventare,talvolta, una sorta di istituzione manicomiale impropria a domicilio, poco scalfibile dai servizi, soprattutto se questi sono portatori di una cultura conservatrice e riabilitativa in senso ortopedico-psichiatrico.
L’unica psichiatria che sembra interessare e coinvolgere la maggior parte dell’opinione pubblica è quella mediata dalla televisione, dalle riviste femminili e dai quotidiani, dove la diagnosi a distanza, la psicologizzazione semplificata e grossolana della vita quotidiana, la via “televisiva” alla serenità, il parere scientifico come “scoop” da parte dei presunti “esperti” della psichiatria massmediologica costituiscono un fenomeno sempre più vistoso, che da una parte ha l’effetto surrogatorio di aumentare lo stigma verso il mondo reale dei servizi, quello dei pazienti affetti da malattie gravi e degli operatori che se ne occupano (escludendo entrambi dalla visibilità sociale) e dall’altra quello di indurre una quantità sempre maggiore di effetti collaterali da pubblicità (creando falsi bisogni di cura e inducendo immagini di normalità dominante massificata rispetto alla quale adeguarsi o sentirsi esclusi).
Il sociologo Claudio Renzetti, in un bel lavoro sulla Rivista di Psichiatria di Comunità, dice che la società moderna o si dopa o si droga per essere adeguata alle richieste di alta performance sociale o per trasgredirle. D’altro canto, il grande cambiamento indotto dall’aumentata tolleranza nei confronti di comportamenti prima ritenuti antisociali (consumo/uso/abuso di sostanze per modificare gli stati di coscienza, le performance sportive, le performance sessuali, i ritmi biologici, etc. etc.) ha modificato anche la fenomenica dei disturbi psichiatrici. E anche tutti questi fattori contribuiscono a far sì che sempre più spesso il nostro intervento sia richiesto più che su quadri sindromici classici, su comportamenti sociali che non rientrano di per sé tra i fenomeni descritti dalla psicopatologia, ma che il senso comune inquadra come malattie psichiatriche vere e proprie a proposito delle quali è portato ad interpellarci.

Andrea Angelozzi, Mariano Bassi, Ludovico Cappellari, Gerardo Favaretto, Luigi Ferrannini, Angelo Fioritti, Carmine Munizza, Paolo Peloso, Federico Perozziello, Elvezio Pirfo, Ilic Rossi, Francesco Scapati, Maria Zuccolin